⭕請提供以下全部資訊傳到官方Line，方便評估與報價 

⭕請盡量跟醫院拿到完整就醫資料、詳細藥單與劑量
若需臨時就醫方便其他醫院能立刻知道用藥與治療現況

⭕多選項問題可只放答案，其他小選項可刪掉

⭕附1~3張兔子居家照顧環境照+本兔美照

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【住宿登記】

⏰預計住宿日期：
__月__日入住 ～ __月__日接回，共___天
(入住、接回都各算1天)

✎預約方案：☐ VIP老病兔管家　☐ 健康兔　☐ 老兔、幼兔
✎預約房型：☐ 大房間　☐ 小房間　☐ 特殊照護房

✎飼主真實姓名：　(需與身分證同一人)
✎FB帳號：
✎手機：
✎地址：
✎緊急聯絡人姓名、電話：

🐰兔兔名字：
🐰年紀：
🐰性別、結紮與否：
🐰個性：

✎住宿與照顧需求詳述：
✎許願設備需求：


【醫療資料】

✎主要就診的特寵動物醫院／醫師：
✎曾經有病例的特寵動物醫院：

✎兔兔目前健康現況：

✎詳述所有疾病史：

▶▶ 正在進行的醫院療程 ◀◀
☐ 雷射　☐ 結構治療  ☐ 針灸  ☐ 艾灸  ☐ 定期回診
☐ 醫院點滴/居家皮下 ☐ 噴霧治療　☐ 中醫調理　
☐ 腸胃疾病　☐ 口腔牙齒 ☐ 歪頭療程
☐ 心臟病治療 ☐ 腫瘤治療 ☐ 居家安寧照護
☐ 因自然老化非必要不外出就醫

▶▶ 提供近期的醫療單據 ◀◀
☐ X光片 ☐ 血檢 ☐ 藥單 ☐ 醫囑單、健檢單 


【飲食/用藥詳細資料】

▶▶ 藥物 / 醫師指定使用 ◀◀
☐ 西藥 ( 冷藏 、常溫 )  ☐ 中藥 ( 冷藏 、常溫 )  ☐ 眼藥水 ( 冷藏 、常溫 ) 
☐ 噴霧 ( 藥水、純生理食鹽水 )  ☐ 外用藥 ( 冷藏 、常溫 ) 
☐ 住氧氣房　☐ 飼主居家特殊護理（皮下、針劑） ☐ 足底包紮／傷口包紮
☐ 安適得 / 怡動  ☐ 艾茉芮  ☐ 補血保健品

▶▶ 飲食習慣 ◀◀
☐ 飼料  ☐ 牧草  ☐ 牧草條  ☐ 保健品  ☐ 泡軟飼料
☐ 草粉輔助添加  ☐ 藥、保健品 可與草粉混著吃 
☐ 避苜蓿成分 ☐ 低鈣　☐ 以增重為目標 ☐ 減肥中 
☐ 想吃什麼都可以開心吃　☐ 新鮮蔬果  ☐ 老化容易嗆到

▶▶ 飲水 ◀◀
☐ 低頭喝水 (水碗、飲水機)  ☐ 滾珠瓶
☐ 新鮮蔬果補充水分  ☐ 需針筒餵水 一日__次/ml

▶▶ 草粉 ◀◀　
☐ 不須吃草粉　☐ 不指定  ☐ 指定品牌： 
☐ 避苜蓿成分　☐ 加艾茉芮 ( 恢復期、加護期 ) 
☐ 需人工協助餵食草粉 (針筒 / 湯匙)　
☐ 兔子會自己吃草粉 (泥狀 / 團狀)
☐ 不嘗試其他，只能餵飼主指定之品牌：

▶▶ 飼料與保健品 ◀◀　
☐ 不指定 ☐ 常吃品牌： 
☐ 避苜蓿成分 ☐ 低鈣 ☐ 無穀
☐ 不嘗試其他，只能餵飼主指定之品牌：

▶▶ 牧草 ◀◀ 
☐ T1提摩西一切 ☐ T2提摩西二切 ☐ T3 提摩西三切 ☐ 果園 ☐ 苜蓿 
☐ 不愛吃梗 ☐ 喜歡軟葉 ☐ 不能吃苜蓿 ☐ 偏好高級草 
☐ 完全不吃草 ☐ 需要多吃草 ☐ 只吃牧草條　☐ 看心情不強迫
☐ 不嘗試其他，只能餵飼主指定之品牌：

▶▶ 攝取新鮮蔬果 ◀◀　
☐ 可　☐ 不可　☐ 少量供應 ☐ 不要水果

▶▶ 零食 ◀◀ 
☐ 想吃什麼都可以開心吃
☐ 品牌零食 ☐ 牧草成份零食  ☐ 天然蔬果乾
☐ 不嘗試其他，只能餵飼主指定之品牌：
☐ 不給任何零食


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