⭕請提供以下全部資訊 
複製純文字 傳到官方Line，方便評估與報價 

⭕請提供近期醫院健檢或就醫資料
盡量跟醫院拿到完整就醫資訊、X光血檢、詳細藥單與劑量
若需臨時就醫，方便其他醫院能立刻知道用藥與治療歷程+健康現況

⭕請務必主動告知所有曾經發生過的重大疾病、急診、手術、跌倒、任何異常等病史，
即使目前已恢復，也請完整填寫。完整資訊有助於住宿期間照護與緊急醫療判斷。

⭕多選項問題可只放答案，其他小選項可刪掉

⭕記得附1~3張兔子居家照顧環境照+本兔美照

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【住宿登記】

⏰預計住宿日期：
__月__日入住 ～ __月__日接回，共___天
(入住、接回都各算1天)

✎預約方案：☐ VIP老病兔管家　☐ 健康兔　☐ 老兔、幼兔
✎預約房型：☐ 大房間　☐ 小房間　☐ 特殊照護房

✎飼主真實姓名：　(需與身分證同一人)
✎FB帳號：
✎手機：
✎地址：
✎緊急聯絡人姓名、電話：

🐰兔兔名字：
🐰年紀：
🐰性別、結紮與否：
🐰個性/地雷：

✎住宿與照顧需求詳述：
✎許願設備需求：

✎外宿經驗
☐ 兔生第一次外宿  　☐ 曾住過家人朋友家     ☐ 醫院住院過
☐ 曾於                            住宿過，適應狀況請告知：

【醫療資料】

✎主要就診的特寵動物醫院／獸醫師：
✎曾經有病歷的特寵動物醫院：

✎兔兔目前健康現況：

✎詳述所有疾病史：


▶▶ 曾經有過 / 正在進行中 的醫院療程、身體狀態 ◀◀

☐ 定期回診  ☐ 中醫調理  ☐ 雷射　☐ 結構治療  ☐ 針灸  ☐ 艾灸  ☐ 使用過氧氣設備
☐ 醫院點滴 / 居家皮下   ☐ 噴霧治療　☐ 傷口護理   ☐ 因自然老化非必要不外出就醫
☐ 住院過  ☐ 急診過   ☐ 做過的手術                          
☐ 耳朵問題    ☐ 皮膚問題  ☐ 黴菌皮屑  ☐ 寄生蟲療程  

☐ 白內障   ☐ 鼻淚管阻塞   ☐ 結膜角膜炎 / 眼睛潰瘍   ☐ 眼睛流淚/分泌物多  
☐ 眼睛有白點、膿   ☐ 眼凸/ 眼瞼明顯   ☐ 常打噴嚏   ☐ 鼻子呼吸聲明顯  ☐ 有鼻涕

☐ 定期看牙齒/磨牙剪牙/口腔潰瘍   ☐ 咬合異常影響進食
☐ 吞嚥異常 / 用力吞嚥動作    ☐ 曾出現過噎到 / 嗆到 / 想吐張嘴的動作     
☐ 呼吸異常 / 鼻子.腹部用力/ 感覺會喘   ☐ 空嚼動作    ☐ 用力磨牙  ☐ 流口水


☐ 關節問題   ☐ 手腳外擴開張肢 /變形  ☐ 骨刺  ☐ 骨折    ☐ 截肢   ☐ 萎縮
☐ 走路不穩容易跌倒   ☐ 跌倒後可自行站起來  ☐ 跌倒後爬不起來   ☐ 肌肉無力
☐ 胼胝 / 足底炎紅腫   ☐ 足底嚴重需包紮

☐ 腸胃疾病 ( 脹氣 /腸停滯 / 阻塞)   ☐ 腸胃敏感易不適    
☐ 曾因腸胃問題就醫   ☐ 曾做過胃部、腹部手術
☐ 常有排便異常情形   ☐ 大小不規則顆粒便   ☐ 軟便  ☐ 過多盲腸便
☐ 不成型整坨泥巴便  ☐ 稀的水便/拉肚子   ☐ 血便   ☐ 果凍狀腸黏膜　  
 

☐ 歪頭斜頸症   ☐ 疑頭部或神經異常   ☐ 癲癇治療    ☐ 頭或身體會微搖晃  ☐ 眼球震顫    
☐ 腦孢子蟲   ☐ 耳朵發炎  ☐ 頭昏  ☐ 老化問題  ☐ 類似抽搐、抖動  ☐ 其它               

☐ X光心臟較大或異常  ☐ 氣管鈣化  ☐ 心臟病治療 (有用藥)   ☐ 心臟病追蹤 (無用藥)  
☐ X光肺偏白或異常   ☐ 肺部問題 (肺炎、肺塌陷、肺水腫等)    ☐ 胸水、腹水 
☐ 腫瘤/癌症治療   ☐ 胸腺瘤   ☐ 腸胃道腫瘤   ☐ 骨肉癌   ☐ 脂肪瘤   ☐ 其它惡性腫瘤
☐ 需住氧氣房  ☐ 癱瘓 / 無法移動 / 褥瘡   ☐ 需協助擠尿/排尿    ☐ 居家安寧照護

其它：

▶▶ 提供近期的醫療單據 ◀◀
☐ X光片 ☐ 血檢 ☐ 藥單 ☐ 醫囑單、健檢單


【飲食/用藥詳細資料】

▶▶ 藥物 / 醫師指定使用 ◀◀
☐ 西藥 ( 冷藏 、常溫 ) ☐ 中藥 ( 冷藏 、常溫 ) ☐ 眼藥水、眼藥膏 ( 冷藏 、常溫 )
☐ 噴霧 ( 藥水、純生理食鹽水 ) ☐ 外用藥 ( 冷藏 、常溫 )
☐ 住氧氣房　☐ 飼主居家特殊護理（皮下、針劑） ☐ 足底包紮／傷口包紮
☐ 安適得 / 怡動 ☐ 艾茉芮 ☐ 醫院開立保健品:

共有 　　　種藥 
一天 　　　次   一次 　　　ml

▶▶ 飲食習慣 ◀◀
☐ 飼料  ☐ 牧草  ☐ 牧草條  ☐ 保健品  ☐ 泡軟飼料  ☐ 老化容易嗆到
☐ 只吃草粉當主食   ☐ 草粉是輔助添加    ☐ 藥、保健品 可與草粉混著吃 
☐ 避苜蓿成分 ☐ 低鈣　☐ 以增重為目標  ☐ 減肥中  ☐ 可吃幼兔飼料、苜蓿草增加營養
☐ 新鮮蔬果為主食  ☐ 新鮮蔬果輔助  ☐ 想吃什麼都可以開心吃

▶▶ 飲水 ◀◀
☐ 低頭喝水 (水碗、飲水機)   ☐ 滾珠瓶
☐ 新鮮蔬果補充水分   ☐ 需針筒餵水 (餵食時順便餵水、 指定一日   次/ml)

▶▶ 草粉 ◀◀　
☐ 不須吃草粉　☐ 不指定 ☐ 常吃品牌：
☐ 避苜蓿成分　☐ 加艾茉芮 ( 恢復期、加護期 )
☐ 需人工協助餵食草粉 (針筒 / 湯匙)　
☐ 兔子會自己吃草粉 (泥狀 / 團狀)
☐ 不嘗試其他，只能餵飼主指定之品牌：

▶▶ 飼料與保健品 ◀◀　
☐ 不指定 ☐ 常吃品牌：
☐ 避苜蓿成分 ☐ 低鈣 ☐ 無穀 ☐ 可吃幼兔飼料增加營養
☐ 不吃保健品 ☐ 不嘗試其他，只能餵飼主指定之品牌：

▶▶ 牧草 ◀◀
☐ T1提摩西一切 ☐ T2提摩西二切 ☐ T3 提摩西三切 ☐ 果園 ☐ 甜燕麥 ☐ 苜蓿
☐ 不愛吃梗 ☐ 喜歡軟葉 ☐ 不能吃苜蓿 ☐ 偏好高級草
☐ 完全不吃草 ☐ 需要多吃草 ☐ 只吃牧草條　☐ 看心情不強迫
☐ 不嘗試其他，只能餵飼主指定之品牌：

▶▶ 攝取新鮮蔬果 ◀◀　
☐ 可　☐ 不可　☐ 少量供應 ☐ 不要水果    ☐ 需要切小塊/打碎

▶▶ 零食 ◀◀
☐ 想吃什麼都可以開心吃
☐ 品牌零食 ☐ 牧草成份零食 ☐ 天然蔬果乾
☐ 不嘗試其他，只能餵飼主指定之品牌：
☐ 不給任何零食

☐ 本人已同意/詳閱每一篇住宿說明，持有相同理念，以讓兔兔開心生活快樂吃為目標。
( ↑ 此句請記得貼上)


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