⭕請提供以下全部資訊 
複製"純文字" 傳到官方Line，方便評估與報價 

⭕請提供近期醫院健檢或就醫資料
盡量跟醫院拿到完整就醫資訊、X光血檢、詳細藥單與劑量
若需臨時就醫，方便其他醫院能立刻知道用藥與治療歷程+健康現況

⭕請務必主動告知所有曾經發生過的重大疾病、急診、手術、跌倒、任何異常等病史，
即使目前已恢復，也請完整填寫。完整資訊有助於住宿期間照護與緊急醫療判斷。

⭕多選項問題可只放答案，其他小選項可刪掉

⭕記得附1~3張兔子居家照顧環境照+本兔美照

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【住宿登記】

⏰預計住宿日期：
__月__日入住 ～ __月__日接回，共___天
(入住、接回都各算1天)

✎預約方案：☐ VIP老病兔管家　☐ 健康兔　☐ 老兔、幼兔
✎預約房型：☐ 大房間　☐ 小房間　☐ 特殊照護房

✎飼主真實姓名：　(需與身分證同一人)
✎FB帳號：
✎手機：
✎地址：
✎緊急聯絡人姓名、電話：

🐰兔兔名字：
🐰年紀：
🐰性別、結紮與否：
🐰個性/地雷：

✎住宿與照顧需求詳述：
✎許願設備需求：

✎外宿經驗
☐ 兔生第一次外宿  　☐ 曾住過家人朋友家     ☐ 醫院住院過
☐ 曾於                            住宿過，適應狀況請告知：

【醫療資料】

✎主要就診的特寵動物醫院／獸醫師：
✎曾經有病歷的特寵動物醫院：

✎兔兔目前健康現況：

✎詳述所有疾病史：


▶▶ 曾經有過 / 正在進行中 的醫院療程、身體狀態 ◀◀

☐ 定期回診  ☐ 中醫調理  ☐ 雷射  ☐ 結構治療   ☐ 針灸  ☐ 艾灸  ☐ 定期針劑
☐ 電腦斷層  ☐ 心臟超音波  ☐  化療   ☐ 高壓氧  ☐ 噴霧治療　☐ 傷口護理  
☐ 醫院點滴  ☐ 居家皮下    ☐ 因自然老化非必要不外出就醫   ☐ 居家安寧照護

☐ 住院過   ☐ 急診過  ☐ 輸血過  ☐  休克急救過   ☐ 使用過氧氣設備
☐ 做過的手術：                          。

☐耳朵問題  ☐ 耳朵發炎  ☐  耳朵化膿  ☐ 需協助挖耳屎  ☐  頻繁甩耳朵
☐ 皮膚問題  ☐ 黴菌  ☐ 皮屑  ☐ 脫毛禿毛   ☐ 寄生蟲療程：                         。

☐ 白內障    ☐ 鼻淚管阻塞   ☐ 結膜角膜炎 / 眼睛潰瘍   ☐ 眼睛流淚/分泌物多
☐ 眼睛有白點、膿   ☐ 眼凸/ 眼瞼明顯  ☐ 常打噴嚏   ☐ 鼻子呼吸聲明顯  ☐ 有鼻涕
☐ 呼吸異常 / 鼻子或腹部用力   ☐ 有時感覺會喘   ☐ 貧血  ☐ 營養吸收不好
☐ 發紺-嘴唇 / 牙齦 / 眼瞼 發白發紫沒血色   ☐ 常身體無力軟軟的

☐ 定期看牙齒/磨牙剪牙   ☐舌頭口腔潰瘍   ☐ 嘴巴牙根膿包   ☐ 有拔牙/缺牙
☐ 咬合異常影響進食  ☐ 無法吃某些食物  ☐ 咬不動硬飼料   ☐ 咬不斷牧草 / 新鮮蔬菜
☐ 吞嚥異常 / 用力吞嚥動作    ☐ 曾出現過噎到 / 嗆到 / 想吐張嘴的動作     
☐ 沒吃東西但出現空嚼動作   ☐ 用力磨牙聲   ☐ 流口水  ☐ 會用手撥嘴巴

☐ 關節問題   ☐ 手腳常外擴/交叉   ☐ 開張肢   ☐ 關節變形   ☐ 骨刺  
☐ 萎縮  ☐ 肌肉無力  ☐ 截肢  ☐ 骨折過部位 :                        。
☐ 胼胝 / 足底炎紅腫   ☐ 足底嚴重需包紮   ☐ 身體有褥瘡

☐ 身體常歪一邊  ☐ 走路不穩容易跌倒   ☐ 跌倒後可自行站起來  ☐ 跌倒後爬不起來  
☐ 半癱瘓 (可爬行移動/能自行翻身)    ☐ 癱瘓 / 無法移動     ☐ 需定時協助翻身   
☐ 需用靠枕協助固定姿勢 / 限縮空間

☐ 腸胃疾病 ( 脹氣 /腸停滯 / 阻塞)   ☐ 腸胃敏感易不適食物 :                    。 
☐ 曾因腸胃問題就醫  ☐ 曾因腸胃問題住院過   ☐ 曾做過胃部、腹部手術  
☐ 常有排便異常情形   ☐ 大小不規則顆粒便   ☐ 軟便  ☐ 過多盲腸便
☐ 不成型整坨泥巴便  ☐ 果凍狀腸黏膜　☐ 稀的水便/拉肚子   ☐ 血便　   

☐ 歪頭斜頸症   ☐ 疑頭部或神經異常   ☐ 癲癇治療   ☐ 腦孢子蟲   ☐ 老化問題
☐ 常面壁發呆   ☐ 頭或身體會微搖晃  ☐ 頭昏  ☐ 身體不平衡跌倒
☐ 眼球震顫  ☐ 耳朵發炎   ☐ 有出現過類似抽搐、抖動  ☐ 頭或身體不自主扭動
☐ 其它症狀 ：                。                

☐ X光心臟較大或異常  ☐ 氣管鈣化/塌陷   
☐ 心臟病治療 (有用藥)   ☐ 心臟病追蹤 (無用藥) 
☐ X光肺偏白或異常   ☐ 肺部問題 (肺炎、肺塌陷、肺水腫等)    ☐ 胸水、腹水 
☐ 腫瘤/癌症治療   ☐ 胸腺瘤   ☐ 腸胃道腫瘤   ☐ 骨肉癌   ☐ 脂肪瘤   ☐ 其它惡性腫瘤
☐ 目前住氧氣房  ☐ 目前要吸噴霧    ☐ 需協助擠尿/排尿   ☐ 需人工餵食   

☐ 其它異常狀況補充：                   。

▶▶ 提供近期的醫療單據 ◀◀
☐ X光片 ☐ 血檢 ☐ 藥單 ☐ 醫囑單、健檢單


【飲食/用藥詳細資料】

▶▶ 藥物 / 醫師指定使用 ◀◀  　共有 　　　　　種藥
☐ 西藥 ( 冷藏 、常溫 ) ☐ 中藥 ( 冷藏 、常溫 ) ☐ 眼藥水、眼藥膏 ( 冷藏 、常溫 )
☐ 噴霧 ( 藥水、純生理食鹽水 ) ☐ 外用藥 ( 冷藏 、常溫 )  ☐ 居家雷射／按摩
☐ 醫院有開立食慾腸胃備用藥( 冷藏 、常溫 )   ☐ 足底包紮/傷口照護/包紮
☐ 需使用氧氣　  ☐ 安適得   ☐ 怡動  ☐ 艾茉芮  ☐ 醫院開立保健品 :

☐ 飼主居家特殊護理（皮下、針劑）　　　　　　一天 　　　次  ，一次 　　　ml
☐ 心臟藥  ☐ 止暈藥   ☐ 歪頭驅蟲藥   ☐ 止痛藥  ☐ 抗生素  ☐ 食慾腸胃藥  ☐ 其它：

藥物　　　　　　　　　　一天 　　　次   　　一次 　　　ml
藥物　　　　　　　　　　一天 　　　次   　　一次 　　　ml
藥物　　　　　　　　　　一天 　　　次   　　一次 　　　ml

▶▶ 飲食習慣 ◀◀
☐ 飼料  ☐ 牧草  ☐ 牧草條  ☐ 保健品  ☐ 泡軟飼料  ☐ 老化容易嗆到
☐ 只吃草粉當主食   ☐ 草粉是輔助添加    ☐ 藥、保健品 可與草粉混著吃 
☐ 避苜蓿成分　 ☐ 低鈣　☐ 無穀   ☐ 無糖  ☐ 高蛋白 　
☐ 以增重為目標  ☐ 減肥中  ☐ 可吃幼兔飼料、苜蓿草增加營養
☐ 新鮮蔬果為主食  ☐ 新鮮蔬果輔助  ☐ 想吃什麼都可以開心吃
☐ 希望能在住宿期間嘗試不同的食物與品牌

▶▶ 飲水 ◀◀
☐ 低頭喝水 (水碗、飲水機)   ☐ 滾珠瓶
☐ 新鮮蔬果補充水分   ☐ 需針筒餵水 (餵食時順便餵水、 指定一日   次/ml)

▶▶ 草粉 ◀◀　一次/餐             ml      一日總量吃           次
☐ 不須吃草粉　☐ 不指定    ☐ 常吃品牌：
☐ 避苜蓿成分　☐ 藥混進去一起吃    ☐ 加艾茉芮 ( 恢復期、加護期 )
☐ 需人工協助餵食草粉 (針筒 / 湯匙)　  ☐ 需抱著餵   ☐ 可自己坐著餵食
☐ 兔子會自己主動吃草粉 (泥狀 / 團狀)    ☐ 不嘗試其他，只能餵飼主指定之品牌：

▶▶ 飼料與保健品 ◀◀　
☐ 不指定 ☐ 常吃品牌：
☐ 避苜蓿成分 ☐ 不愛吃飼料  ☐  需泡軟  ☐ 不吃大顆粒  ☐  不吃小顆粒
☐ 安適得  ☐ 怡動　☐ 護芯寶  ☐ 活力源   ☐ 補充腸胃酵素、益生菌   品牌：
☐ 不吃保健品  ☐ 不嘗試其他，只能餵飼主指定之品牌：

▶▶ 牧草 ◀◀
☐ T1提摩西一切 ☐ T2提摩西二切 ☐ T3 提摩西三切 ☐ 果園 ☐ 甜燕麥 ☐ 苜蓿
☐ 不愛吃梗 ☐ 喜歡軟葉 ☐ 不能吃苜蓿 ☐ 偏好高級草
☐ 完全不吃草 ☐ 需要多吃草 ☐ 只吃牧草條　☐ 看心情不強迫
☐ 不嘗試其他，只能餵飼主指定之品牌：

▶▶ 攝取新鮮蔬果 ◀◀　
☐ 可　☐ 不可　☐ 少量供應  ☐ 不要水果    ☐ 需要切小塊/打碎

▶▶ 零食 ◀◀
☐ 想吃什麼都可以開心吃
☐ 品牌零食 ☐ 牧草成份零食 ☐ 天然蔬果乾
☐ 不嘗試其他，只能餵飼主指定之品牌：
☐ 不給任何零食

☐ 本人已同意/詳閱每一篇住宿說明，持有相同理念，以讓兔兔開心生活快樂吃為目標。
( ↑ 此句請記得貼上)


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住宿日前，可跟醫院索取最新藥單與報告，
以免住宿期間需要臨時就醫可給其它醫院及時評估健康狀態
老病兔變化多，住宿前都可以再更新照顧細節與調整日期